19.05.2015 - Бесплатное гормональное лечение РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Научная программа в Национальном медицинском исследовательском радиологическом центре

26.11.2014 - ДЕНЬ ОТКРЫТЫХ ДВЕРЕЙ, посвященный диагностике и профилактике злокачественных образований кожи.

25.11.2014 - Какова выживаемость при раке мочевого пузыря ? Ниже приводится стандартный протокол динамического наблюдения:

лечение рака почки
Главная страница »  Другие заболевания мочеполовой системы »  Опухолевые заболевания »  Опухоли почки »  рак почек »  лечение рака почки

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Лечение локализованного рака почки
Хирургический подход и по сей день остается единственным эффективным методом лечения рака почки. Показания к оперативному вмешательству в по­следние годы претерпели серьезные изменения. С одной стороны, значительно возросла частота применения органосохраняющего лечения, с другой стороны, существенно расширились показания к агрессивной хирургической тактике при местнораспространенных и диссеминированных формах заболевания.
В связи с повышением внимания к вопросам качества жизни в последние годы отмечается тенденция к увеличению доли органосохраняющих вмешательств при онкоурологических заболеваниях. Несмотря на отсутствие завершенных рандомизированных исследований, сравнивающих радикальную нефрэктомию и резекцию почки при почечно–клеточном раке, в настоящее время органосохраняющее лечение становится стандартом хирургического лечения опухолей сТ1.

Открытая резекция почки ассоциирована с несколько более высокой частотой осложнений, чем нефрэктомия, однако позволяет сохранить больший объем функционирующей почечной паренхимы, снизить риск почечной недостаточности и частоту применения гемодиализа. В последние годы произошел пересмотр подходов к селекции больных, которым планируется резекция почки. В частности, органосохраняющее лечение с удовлетворительными результатами выполняется при опухолях более 7 см, интрапаренхиматозных новообразованиях (с использованием интраоперационного ультразвукового исследования), множественных опухолевых узлах. В некоторых центрах все чаще применяется экстракорпоральная резекция почки.

Наиболее распространенным показанием к лапароскопической резекции почки являются экстрапаренхиматозные опухоли <4 см. Однако в связи с развитием хирургической техники (эндоскопическое пережатие почечной ножки, гипотермия с помощью холодовой пер­фузии выделительной системы почки через мочеточниковый катетер или почечной артерии через катетер, предварительно проведенный через бедренную ар­те­рию, различные методы гемостаза) постепенно увеличивается частота выполнения лапароскопических органосохраняющих операций при опухолях более 4 см, располагающихся в толще паренхимы и почечном синусе. Частота осложнений эндоскопической резекции почки остается более высокой, чем открытой, при сравнимых онкологических результатах.

 
По–прежнему значительное внимание привлекает вопрос величины безопасного отступа от края опухоли при выполнении органосохраняющих операций на почке. В нескольких работах отмечено отсутствие влияния данного фактора на онкологические результаты лечения. Более того, лишь в небольшом проценте случаев положительный край резекции приводит к развитию местного рецидива.

Основной метод лечения рака почки – радикальная нефрэктомия.  Прин­ципы выполнения радикальной нефрэктомии  включают раннюю перевязку почечной артерии и вены, удаление почки с фасцией Герота  с окружающей паранефральной клетчаткой и выполнение регионарной лимфаденэктомии.  Объем лимфодиссекции при почечно– клеточном раке определяется особенностями лимфатической системы и частотой развития метастазов в различных группах лимфатических узлов. Лимфаденэктомия при раке почки подразумевает удаление всей жировой клетчатки с лимфатическими узлами, окружающей ипсилатеральные магистральные сосуды, от уровня ножек диафрагмы непосредственно ниже уровня отхождения верхней брыжеечной артерии, до бифуркации аорты и НПВ. В рандомизированном исследовании EORTC 30881 (European Organization for Research and Treatment of Cancer), сравнивавшем результаты нефрэктомии с и без лимфаденэктомии при локализованном раке почки, частота метастазов в визуально неизмененных лимфоузлах составила лишь 3,3% при равной частоте осложнений в обеих группах. В связи с этим в настоящее время лимфодиссекция при опухолях рТ1–2 может считаться диагностической, а не лечебной процедурой для большинства пациентов.

Выполнение радикальной нефрэктомии при раке почки должно выполняться с использованием трансперитонеальных доступов, среди которых наиболее универсальным является срединная лапаротомия.
В последние годы широкое распространение получила лапароскопическая нефрэктомия. Общепринятым показанием к лапароскопической нефрэктомии является рак почки Т1–2N0. В опытных руках операционное время при лапароскопической нефрэктомии не превышает время открытой операции при значительно меньшей травматичности эндоскопического доступа. По­треб­ность в наркотических анальгетиках резко сни­жа­ется (1–2 дня), и пациенты могут быть выписаны на 3–4 сутки после операции. При оценке качества жизни в послеоперационном периоде лапароскопическая не­фрэк­то­мия имеет значительное преимущество по сравнению со стандартным пособием.
Онкологические результаты операций у пациентов, подвергнутых хирургическому вмешательству лапароскопическим доступом, не уступают таковым при открытой операции. Общая и специфическая 3–летняя выживаемость наших больных после лапароскопической не­фрэктомии составила 100% и 99% соответственно.

Лечение рака почки с опухолевым тромбозом почечной и нижней полой вены
Термин венозная инвазия означает распространение опухоли по просвету сосудов (продолженный рост) без обязательного прорастания сосудистой стенки. Си­но­нимом опухолевой инвазии является опухолевый тромбоз. Рак почки имеет тенденцию к формированию опухолевых тромбов с распространением последних по почечной и НПВ вплоть до правого предсердия. Ве­ноз­ная инвазия встречается у 4–10% больных.
В зависимости от протяженности и отношения к печеночным венам выделяют 4 вида опухолевых тромбов НПВ: периренальные, субпеченочные, внутрипече­ноч­ные (ретропеченочные) и надпеченочные. Первые три вида относят к группе поддиафрагмальных тромбов. Надпеченочные, они же наддиафрагмальные тромбы, подразделяют на внутриперикардиальные и внутрипредсердные. Единственно эффективным методом ле­чения больных раком почки с венозной инвазией является хирургическое вмешательство.
Уровень распространения тромба является важным фактором при выборе метода хирургического лечения. Большинство опухолевых тромбов может быть удалено без применения кардиопульмонального шунтирования. Показанием к применению искусственного кровообра­ще­ния являются массивные внутрипредсердные тромбы, фиксированные к эндокарду на большом протяжении.
Общая 5– и 10–летняя выживаемость пациентов, подвергнутых радикальной нефрэктомии с тромбэктомией, составляет 48,9 и 26%, скорректированная – 55 и 39,6%.

Паллиативная нефрэктомия при диссеминированном раке почки
Роль нефрэктомии в лечении диссеминированного рака почки долгое время оставалась неопределенной. Большие рандомизированные исследования, прове­ден­ные двумя исследовательскими группами EORTC и SWOG, продемонстрировали достоверное увеличение выживаемости пациентов метастатическим раком поч­ки, которым была выполнена нефрэктомия по сравнению с группой пациентов, получавших только иммунотерапию.

Хирургическое лечение метастазов рака почки
Целесообразность хирургического лечения больных метастатическим раком почки до недавнего времени ставилась под сомнение, однако современные исследования показали, что удаление солитарных и единичных метастазов существенно улучшает выживаемость и, что не менее важно – улучшает качество жизни. В первую очередь это относится к пациентам с симптоматическими поражениями скелета и головного мозга. Резекция костных поражений выполняется для коррекции и предотвращения патологических переломов, сохранения двигательной активности, устранения болей, устранения компрессии спинного мозга при метастазах в позвоночник.
Метастазы в головной мозг приводят к развитию неврологической симптоматики в 98% случаев. Уда­ле­ние последних сопровождается практически полным симп­томатическим выздоровлением и соответственно значительным улучшением качества жизни. Ра­ди­каль­ное хирургическое удаление метастазов из головного мозга увеличивает среднюю продолжительность жиз­ни с 1 до 24 месяцев. При этом 12% больных живут бо­лее 5 лет после операции.
При наличии бессимптомных единичных или солитарных метастазов в легкие, печень, надпочечник, контралатеральную почку хирургическое лечение показано при возможности полного удаления первичной опухоли, отсутствии других локализаций и проявлений метастатической болезни, ограниченном и доступном для полного хирургического удаления количестве поражений.У правильно отобранной группы боль­ных хирургическая резекция метастазов позволяет продлить жизнь до 5 и более лет.

СИСТЕМНОЕ ЛЕКАРСТВЕННОЕ ЛЕЧЕНИЕ диссеминированного рака почки

 Химиотерапия.  Рак почки является опухолью не чувствительной к системной химиотерапии. Биоло­гическим основанием этому служит гиперпродукция продукта гена множественной лекарственной устойчивости MDR–1–мембранного гликопротеина Р–170, обеспечивающего выведение цитотоксических агентов и их метаболитов из опухолевой клетки. Анализ результатов 155 исследований, проведенных с 1975 по 1993 г., оценивающих эффективность 80 цитостатических агентов, показал полную несостоятельность химиотерапии при раке почки. При этом выявлено, что средняя частота достижения объективного ответа на лечение препаратами составила 4% (от 0 до 6,4%). Наиболее эффективными оказались пиримидины .  

В настоящее время наибольшее распространение получили два вида лекарственного лечения.

Таргетная терапия получила свое название от английского слова – «target» - мишень. Основной принцип этого метода заключается в целевом направлении лечебной молекулы против существующей мишени на клетке рака почки.

Иммунотерапия стимулирует противоопухолевый иммунитет – систему защитных иммунных клеток, которые распознают опухоль и убивают ее. Если таргетная терапия представляет новый способ лекарственного лечения, то иммунотерапия используется давно. 

  Критерии эффективности терапии – комплекс международных правил, на основании которых делается вывод об эффективности лечения. В настоящее время используются критерии эффективности RECIST 1.1, согласно которым результат лечения можно определить понятиями «ответ на лечение» (улучшение), «стабилизация болезни» (болезнь без изменений), «прогрессирование» (ухудшение).

Основная цель лечения – замедлить рост новообразования и, по возможности, вызвать его уменьшение. У некоторых пациентов эффект заключается в достоверном уменьшении размера опухоли. Уменьшение опухолевых очагов на 30% и более называется клиническим  ответом на терапию. У многих пациентов происходит торможение роста опухоли без видимого увеличение или уменьшения. Такое состояние расценивается как стабилизации болезни. Стабилизация болезни так же, как и клинический ответ относится к положительному исходу лечения. Стабилизация на фоне лечения сунитинибом или интерлейкином-2 может продолжаться более двух лет. 

Клинический ответ и стабилизацию объединяют понятием «контроль над болезнью». Согласно окончательным результатам крупного исследования, опубликованного в Журнале «Клиническая Онкология» (Journal of Clinical Oncology, Август 2009), контроль над болезнью удалось достичь у 87% (47% - клинический ответ, 40% - стабилизация болезни) больных, получавших лечение Сутентом. Этот пример свидетельствует, что в настоящее время метастатический рак почки не является приговором и опухоль чувствительна к лечению. Лечение продолжается тем же препаратом, если у пациента выявлен клинический ответ или стабилизация болезни.  В некоторых случаях не удается достичь контроля над болезнью. Увеличение метастазов более чем на 20% от исходных размеров или появление новых очагов называется прогрессированием. В этих случаях необходимо рассматривать переход на другое лечение или участие в клинических исследованиях.

  Линии терапии – последовательности назначения препаратов. В лекарственной терапии метастатического рака почки существуют первая, вторая и последующие линии терапии. Первая линия терапии предусматривает назначение препарата(ов) пациенту с метастатическим раком почки впервые. Другими словами, больной ранее не получал никакого лечения. Вторая линия терапии предусматривает назначение препарата(ов), если пациент уже получал ранее лекарственное лечение в первой линии и по результатам обследования было выявлено прогрессирование заболевания. Последующие линии терапии (третья и далее) назначаются при прогрессировании заболевания на каждой предыдущей линии.Включение препарата в ту или иную линию происходит на основании результатов клинических исследований. Есть препараты, которые имеют больший эффект в первой линии, а есть – в последующих. Каждый препарат внутри своей линии также имеет разные показания. Таким образом, в настоящее время имеются значительные ресурсы терапии метастатического рака почки. Линии терапии и препараты представлены в таблице.

Мишени терапии – это различные факторы, влияние на которые приводит к гибели опухолевых клеток. 

Одним из новых направлений лекарственного лечения в онкологии является терапия против мишени – таргетная терапия. Основываясь на изучении путей развития опухолевой клетки на молекулярном уровне, создаются препараты, целенаправленно останавливающие тот или иной патогенетический механизм, способствующий развитию раковой клетки и затем опухоли. Чем больше становится известно о механизмах, тем больше появляется таргетных молекул. Сейчас проводится много исследований эффективности таргетных препаратов. Результатом многоцентровых исследований в Европе, США, России явилось внедрение в ежедневную практику онколога новых многообещающих лекарственных средств.  Для роста рака почки необходимо питание, которое осуществляется через образование кровеносных сосудов в опухоли. Это явление называется ангиогенез. Опухолевая клетка вырабатывает специальные ростовые сосудистые факторы, стимулирующие ангиогенез. С появлением сосуда к опухоли через кровь доставляются питательные вещества, начинается метастазирование. Ингибиторы ангиогенеза связываются с сосудистыми факторами-мишенями, блокируют их, тем самым, останавливая рост сосудов. Опухоль не получает питания, не может метастазировать, погибает или не развивается.

 Мишенями иммунотерапии являются клетки иммунной системы, которые отвечают за противоопухолевый иммунитет. Стимулированные иммунные клетки находят раковые клетки по отсутствию одних молекул на ее поверхности или же по повышенному уровню образования других. В этот момент между иммунными клетками происходит взаимодействие. Все функции в системе иммунитета разделены. Часть клеток распознают антигены на опухолевых клетках и передают сигнал Т-лимфоцитам. Лимфоциты разрушают опухолевые клетки.  

 Бисфосфонаты. С целью улучшения качества жизни больных раком почки с метастазами в кости в по­след­нее время активно используются препараты группы бисфосфонатов, среди которых наиболее эффективным является золедроновая кислота. При ре­тро­спективном анализе подгруппы из 74 больных раком почки с метастазами в кости, включенных в многоцентровое рандомизированное плацебо–контролируемое ис­следование, было показано, что золедроновая кислота в дозе 4 мг до­стоверно уменьшает процент осложнений со стороны костной системы (37% против 74% в группе пациентов, получавших плацебо), определяемых как появление патологического перелома, компрессия спинного мозга, необходимость проведения лучевой терапии или хирургического вмешательства на костях. Золе­дро­новая кислота также достоверно увеличивала время до появления первого осложнения на 6 месяцев. Риск развития осложнений уменьшался на 61%. Среднее время до начала прогрессии костных поражений у больных, получавших золедроновую кислоту, было достоверно больше, чем у пациентов получавших плацебо, и составило 586 и 89 дней соответственно.

ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ.

Несмотря на то, что рак почки резистентен к лучевому воздействию, при костных ме­та­стазах лучевая терапия (ЛТ) используется с паллиа­тив­ной целью: для уменьшения болей и предотвращения дальнейшей прогрессии, тем самым улучшая ка­чество жизни. Аналгезирующий эффект ЛТ при суммарной очаговой дозе от 30 до 40 Гр достигается у 80% больных. ЛТ при раке почки применяется не только для уменьшения болевого синдрома, но и с целью стабилизации и предотвращения патологических переломов за счет реминерализации костной ткани. Для достижения рекальцификации показано использование продолжительных курсов с более мелким фракционированием и высокими суммарными дозами.