 |
|
 |
|
Варианты лечения
Основным методом лечения опухолей ВМП является оперативный. Помимо хирургического лечения применяют химио- и радиотерапию, однако чувствительность опухолевых клеток к ним мала. Выбор тактики лечения новообразований ВМП зависит от стадии заболевания, степени дифференцировки опухолевых клеток, локализацию новообразований, множественности поражения, состояния противоположной почки, а также от наличия у больного противопоказаний к оперативному лечению. Стандартными и общепризнанными методами лечения больных с локализованным переходно-клеточным раком почечной лоханки и мочеточника являются нефроуретерэктомия с резекцией мочевого пузыря и, в некоторых случаях, сегментарная резекция мочеточника. Нефроуретерэктомия с резекцией мочевого пузыря показана при локализованных злокачественных опухолях почечной лоханки и мочеточника (кроме дистального отдела) при сохраненной функции противоположной почки. Выбор этой операции основан на высоком риске распространения опухоли по мочеточнику дистальнее первичного очага и редком развитии синхронных асинхронных опухолей ВМП с противоположной стороны. Длительное время нефроуретерэктомию с резекцией мочевого пузыря выполняли через два разреза: первый – в подвздошной области для резекции мочевого пузыря вокруг устья соответствующего мочеточника; второй – в поясничной области (люмботомия) для выполнения нефроуретерэктомии. Считали, что при этом снижается риск имплантационного метастазирования. Однако в настоящее время в большинстве случаев нефроуретерэктомию и резекцию мочевого пузыря выполняют из одного разреза, поскольку такой доступ на самом деле не повышает риск развития рецидивов и не ухудшает выживаемость больных. Наиболее рационально нефроуретерэктомию выполнять после предварительной эндоскопической резекции стенки мочевого пузыря в окружности устья мочеточника. Другим направлением является выполнение лапароскопической нефроуретерэктомии с предварительной резекцией мочевого пузыря из трансуретрального доступа. Некоторые авторы считают лапароскопическую нефроуретерэктомию методом выбора при минимально инвазивном переходно-клеточном раке ВМП, рекомендуют лапароскопическую нефроуретерэктомию больным с сопутствующими соматическими заболеваниями, так как она, по мнению авторов, лучше переносится больными. Сегментарная резекция мочеточника выполняется при высоко (G1) и умеренно дифференцированных (G2) поверхностных (неинвазивных) опухолях дистальной третьи мочеточника при отсутствии проксимального поражения. Такая операция возможна из-за исключительной редкости распространения опухолевых клеток проксимальнее первичного очага. Трех- и десятилетняя выживаемость после сегментарной резекции дистального мочеточника по поводу поверхностного высоко или умеренно дифференцированного переходно-клеточного рака не отличались от таковых после нефроуретерэктомии. При низкодифференцированных и инвазивных опухолях дистальной трети мочеточника методом выбора является нефроуретерэктомия с резекцией мочевого пузыря. После проведения сегментарной резекции мочеточника необходимо обеспечить пассаж мочи путем выполнения уретеронеоцистоанастомоза. В настоящее время изучают возможности эндоскопических методов лечения опухолей ВМП. В настоящее время мало данных относительно отдаленных исходов и выживаемости после этих операций, поэтому эндоскопические методы преждевременно рассматривать в качестве стандартных для лечения новообразований ВМП. Эндоскопические оперативные методы лечения включают уретеропиелоскопическую и перкутанную электрорезекцию, электрокоагуляцию и лазерную коагуляцию опухоли. Эти оперативные вмешательства должны применяться только в случаях поверхностного высокодифференцированного локального переходно-клеточного рака ВМП. Отбор больных основан на результатах биопсии. Однако такая хирургическая тактика требует осторожности, так как возможна неточная оценка степени инвазии и распространенности опухоли. Для своевременного обнаружения рецидивов опухоли после проведения эндоскопических оперативных вмешательств необходимо периодически выполнять цитологическое исследование мочи, экскреторную урографию и уретеропиелоскопию. Эндоскопические методы лечения в основном применяются у больных с опухолями ВМП при хронической почечной недостаточности, единственной почке, двустороннего поражения и тяжелых сопутствующих заболеваниях, когда невозможно выполнить более радикальное оперативное вмешательство. В послеоперационном периоде возможно проведение адъювантной терапии, основными направлениями которой являются системная химиотерапия, радиотерапия и топическая химио- и иммунотерапия. Новым направлением в лечении является применение топической (внутрилоханочной и внутримочеточниковой) цитотоксической и иммунотерапии. Описан опыт применения цитотоксических средств (митомицин, доксорубицин) и иммунотропных препаратов (вакцина БЦЖ, интерферон), при переходно-клеточном раке мочевого пузыря, для местного лечения поверхностных опухолей ВМП в качестве адьювантной терапии после эндоскопических органосохраняющих операций. В просвет лоханки и мочеточника препараты доставляются соответственно через нефростому и мочеточниковый катетер. Отдаленные результаты изучены недостаточно. Лечение применялось, главным образом, у больных с противопоказаниями к радикальной операции (единственная почка, билатеральные поражения, хроническая почечная недостаточность). При распространении переходно-клеточного рака ВМП на лимфатические узлы эффективность лечения остается низкой. Злокачественные новообразования ВМП отличаются высоким уровнем метестазирования. Весьма высока частота рецидивирования рака ВМП. Она оценивается в 12-18%. Прогноз для больных с метастатическим или рецидивным переходно-клеточным раком почечной лоханки и мочеточника, как правило, плохой. Режимы химиотерапии, относительно эффективные при лечении метастатического рака мочевого пузыря, могут применяться и при переходно-клеточном раке ВМП. Необходимо назначать одновременно несколько химиопрепаратов. Наиболее распространенным в настоящее время можно считать режим химиотерапии M-VAC (метотрексат, винбластин, доксорубицин, цисплатин). Другими химиотерапевтическими препаратами, используемыми при метастатическом переходно-клеточном раке, являются ифосфамид, галлиум-нитрат, гемцитабин. Проведение агрессивной химиотерапии при метастатическом и рецидивном переходно-клеточном раке ВМП может сопровождаться выраженными побочными эффектами. Чаще всего отмечаются тошнота или рвота, лейкопения, анемия, тромбоцитопения. Переходно-клеточный рак почечной лоханки и мочеточника излечим в 90% пациентов, если он поверхностный и ограничен почечной лоханкой и мочеточником. Инвазивные опухоли, но также ограниченные почечной лоханкой и мочеточником, имеют благоприятный исход в 10-15% случаев. Опухоли, прорастающие в соседние ткани, а также метастазирующие в отдаленные органы, остаются практически неизлечимыми. |
